Cu corpul la psihoterapie – II. Diagnostic greșit!

Pentru a pune un diagnostic, psihiatrii și psihologii clinicieni folosesc două mari clasificări: ICD 10 (Clasificarea Internationala a Bolilor), publicat de către Organizația Mondială a Sănătații și DSM (Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale), publicat de către Asociatia Americană de Psihiatrie, unde se regăsesc descrise în detaliu simptomele și criteriile necesare diagnosticării.

DSM – IV (ediția IV din anul 2000 a DSM – în prezent DSM ajungând la ediția V, revizuită în anul 2013) atrage atenția asupra necesității de a depăşi dihotomia minte/corp.  Manualul subliniază faptul că termenul de „tulburare mentală” este folosit din rațiuni ”politice”, în lipsa unui alt termen potrivit:

 „Deşi acest volum este intitulat Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, termenul de tulburare mentală din nefericire implică o distincţie între tulburările <<mentale>> şi tulburările <<somatice>>, care este un anacronism reducţionist al dualismului minte/corp. O literatură riguroasă demonstrează că există mult <<somatic>> în tulburările <<mentale>> şi mult <<mental>> în tulburările <<somatice>>. Problema ridicată de termenul de tulburări <<mentale>> a fost mult mai clară decât rezolvarea sa şi, din nefericire, termenul persistă şi în titlul DSM-IV, deoarece nu am găsit un substitut corespunzător. “[1]

În ceea ce priveşte relaţia psihic-corp, tot de la “momentul Freud” încep să se prefigureze mai multe direcţii de influenţă. Aceste direcții au ca rezultat “psihosomatica”, o disciplină distinctă, “medicina psihosomatică”, ce ţine de abordarea clinică medicală şi abordarea corpului pacientului şi a limbajului corpului în psihologie. Aceasta din urmă este mai mult o “metodă” decât o disciplină distinctă în sine, o abordare în teorie şi practică.

Ca urmare, Winnicott atrăgea atenţia asupra faptului că, psihosomatica, a devenit o ramură distinctă a cercetării şi practicii medicale, ce pare din nefericire să fie separată de ştiinţele ce sunt în strânsă legătură cu ea: psihiatria, medicina generală şi psihanaliza. Pentru acesta, “natura umană nu este o chestiune de minte şi trup, este o chestiune de psyche şi soma interrelaţionate, cu mintea ca o inflorescenţă la limita funcţionării psihosomatice.”[2]

Menţinerea limitei la aria somatică, are mai mult o raţiune în a delimita o ştiinţă şi a da posibilitatea medicului de a-şi gestiona meseria.

„Se poate observa că medicina somatică este un teritoriu cu graniţe ce sunt menţinute în mod artificial pentru a limita obligaţiile medicului. Medicina somatică alunecă în mod natural înspre psihosomatică”[3]

Și Otto Fenichel, subliniind teza freudiană a disponibilităţii somatice, noteză:

„Termenul modern de tulburări <<psihosomatice>> prezintă dezavantajul sugerării unui dualism care nu există. Orice boală este <<psihosomatică>>. De fapt nicio boală <<somatică>> nu este independentă de influenţa psihică ..; şi chiar şi cel mai psihic simptom de conversie poate să aibă la bază o disponibilitate pur somatică” [4]

Manualul DSM – IV, stabileşte o grupă de suferinţe clinice sub denumirea de tulburări somatoforme, a căror trăsătură comună este prezenţa unor simptome fizice, care sugerează o afecţiune pur somatică, dar a căror cauzalitate nu se regăseşte într-o boală aparţinând medicinii generale sau efectelor directe ale unor substanţe:

  1. Tulburarea de somatizare – anterior cunoscută ca isterie sau sindromul Briquet, este definită ca fiind o tulburare cu simptome multiple, ce apare înaintea vârstei de 30 de ani şi a cărei evoluţie se întinde pe o perioadă de mai mulţi ani. Simptomatologia este polimorfă, dominată de acuze dureroase, combinate cu simptome gastro-intestinale, sexuale şi pseudo-neurologice;
  2.  Tulburarea somatoformă nediferenţiată – se caracterizează printr-o suferinţă fizică inconstantă, variabilă, inexplicabilă, care durează cel puţin 6 luni şi care nu îndeplineşte condiţiile diagnosticului de tulburare de somatizare;
  3. Tulburarea de conversie – este caracterizată de simptome atipice, care nu au o explicaţie medicală, de ordin deficitar, ale motricităţii voluntare sau ale funcţiilor senzoriale, sau alte simptome ce imită afecţiuni neurologice sau alte afecţiuni medicale.

În cadrul acestei tulburări sunt notate şi trei subtipuri, în funcţie de simptomul sau deficitul prezent:

  • Cu simptom sau deficit motor: alterarea coordonării sau echilibrului, paralizia sau scăderea localizată a forţei musculare, dificultatea în deglutiţie (înghițire) sau bine cunoscuta senzaţie de „nod în gât”, afonia (pierderea vocii) şi retenţia de urină;
  • Cu simptome sau deficit senzorial: pierderea senzaţiei tactile sau de durere, diplopia (vedere dublă), cecitatea (absența vederii), surditatea şi halucinaţiile;
  • Cu crize epileptice sau convulsii: crize epileptice sau convulsii, cu componente motorii voluntare sau senzoriale;
  • Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat dacă sunt evidente simptome din mai mult decat o singură categorie.”[6]
  • Tulburările durerii (algice)  – sunt caracterizate de un tablou clinic extrem de polimorf, ce se prezintă fie ca dureri în „focar” fie difuze, care migrează ca localizare şi variază ca intensitate şi durată. Aceste simptome atrag în mod particular atenţia clinică. În această categorie găsim cefaleea şi migrena, durerile difuze abdominale, durerile nevralgice de-a lungul coloanei vertebrale, pelvine, faciale, auriculare, mamare, renale etc. Factorii psihologici sunt apreciaţi ca fiind importanţi în instalarea tulburării, severităţii, agravării sau menţinerii ei;
  • Hipocondria – este caracterizată de preocuparea excesivă şi teama de a avea o boală gravă, de cele mai multe ori cu evoluţie cronică, incurabilă şi fatală, care se bazează pe interpretarea greşită a simptomelor şi funcţiilor corporale normale;
  • Tulburarea dismorfofobică – este reprezentată de preocuparea pentru un defect corporal imaginar sau amplificarea unuia existent. Imaginea de sine/schema corporală în ansamblu, sunt dese ori modificate şi sunt frecvente complexele de inferioritate sau depresiile, ce duc uneori la comportamente suicidare.
  • Tulburare somatoformă nespecificată – cuprinde totalitatea manifestărilor clinice cu simptomatologie polimorfă, atipică, care nu pot fi integrate în niciuna din grupele menţionate mai sus.

„Contrar tulburărilor factice şi simulării, simptomele somatice nu sunt intenţionale (adică, sub control voluntar). Tulburările somatoforme diferă de factorii psihologici care afectează condiţia somatică prin aceea că nu există o condiţie medicală generală diagnosticabilă care să explice integral simptomele somatice. Gruparea acestor tulburări într-o singură secţiune se bazează pe utilitatea clinică (adică, pe necesitatea de a exclude condiţiile medicale generale oculte sau etiologiile induse de o substanţă pentru simptomele corporale), mai curand decat pe presupuneri referitoare la etiologie sau mecanisme comune. Aceste tulburări sunt întâlnite adesea în unităţile medicale generale.”[7]

Pacienţii cu tulburări somatoforme au, în majoritatea cazurilor, convingerea că problema lor este una care ţine strict de medicina generală. Această percepţie poate fi complet inadecvată sau doar exagerată. Din cauza acestei convingeri, care de cele mai multe ori nu dispare nici după variate teste medicale, pacienţii experimentează suferinţă psihică în plus şi un nivel din ce în ce mai ridicat de anxietate.

Acești pacienţi, tind a avea o expectanţă de eşec a diagnosticului şi percep medicul ca nereuşind să le amelioreze suferinţa. De multe ori, ei au convingerea faptului că simptomele lor sunt minimalizate, dacă nu chiar ignorate. Ei exprimă însă o suferinţă reală, chair dacă registrul în care o exprimă este inadecvat. Mesajul lor este unul al suferinţei – „doctore, sufăr!” – şi de cele mai multe ori răspunsul pe care îl obţin este – „nu aveţi nimic!”, răspuns care le neagă suferinţa. Este suferința psihică, a cărei exprimare are loc în și prin corp.

În general, aceste persoane sunt considerate a fi imature emoţional şi afectiv, cu sugestibilitate crescută, suspicioase, cu tendinţe narcisice accentuate. În mod frecvent, acestea au avut, sau au, contacte afective de durată, cu persoane la rândul lor bolnave.Se consideră că femeile sunt mai predispuse a se manifesta în acest registru, au reacţii mai rapide şi mai zgomotoase, iar planul somatic afectat ţine în special de sfera sexuală (vaginism, frigiditate, pseudosarcina, dispareunie, amenoree etc.). Personalitatea isterică masculină, este însă și ea întâlnită, mai frecvent decât am putea crede. Inițial, termenul de isterie,  derivat din grecescul hystera, însemnând uter, a reflectat credinţa potrivit căreia simptomele aparţin în exclusivitate femeilor, şi sunt cauzate de dislocarea uterului şi migrarea lui prin corp. În jurul anului 1886 i se reproşa lui Freud, după cum chiar acesta relatează: „<<Dar, dragul meu coleg, cum poţi spune asemenea absurdităţi! Isteron (sic!) vrea să însemne uterus. Deci, un bărbat cum poate fi isteric?>> „[8]
(Va urma)

[1] Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale – DSM IV- TR 2000, Editura Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, 2003, p. 28

[2] D.W. Winnicott, „Natura umană”. Editura Trei, 2004, p.41

[3] D.W. Winnicott, „Natura umană”, Editura Trei, 2004, p.44

[4] Otto Fenichel, „Teoria psihanalitică a nevrozei”, Editura Trei, 2013, p.263

[5] Constantin Enăchescu, Liliana Enăchescu, „Psihosomatică”, Editura Polirom, 2004, p.24

[6] Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale – DSM IV- TR 2000, Editura Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, 2003, p. 495

[7] Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale – DSM IV- TR 2000, Editura Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, 2003, p. 485

[8] Sigmund Freud, ”Viaţa mea şi psihanaliza”, Editura Moldova, 1993, p. 18

Roxana Răzăroiu

(Cabinet privat în Ploieşti)    Tel.0767530153;  roxanarazaroiu@yahoo.com

Este posibil lucrul prin Skype, pentru pacienții care nu sunt în Ploiești.

Formări ca psihoterapeut

Psihoterapeut psihoterapie psihanalitică – INSIGHT- Asociatia pentru promovarea psihanalizei teoretice si clinice

ANALIZA PERSONALĂ 2012 – 2017

Psihoterapeut în formare – Analiză Tranzacţională – Yorkshire Training Centre – București

Consilier pentru dezvoltare personală – Curs Programare Neuro-lingvistică; Formator; Modulul Psihopedagogic

2 Trackbacks / Pingbacks

  1. Cu corpul la psihoterapie II – Diagnostic greșit! – Psihoterapie Ploiești
  2. Cu corpul la psihoterapie – II. Diagnostic greșit! – Psihoterapie Ploiești

Comments are closed.